Tamizaje COVID-19

TAMIZAJE DE SALUD COVID 19 - DECLARACIÓN JURADA

Como parte de nuestra campaña de prevención del Coronavirus COVID-19 a partir de la emergencia sanitaria declarada mediante el D.S. 008 -2020 S.A. estamos solicitando estos datos básicos para el ingreso a las instalaciones, con el propósito de detectar situaciones de riesgo, prevenir contagios y resguardar la salud de todos nuestros colaboradores. Garantizaremos absoluta confidencialidad y reserva de la información que usted nos proporcione. ¡Muchas gracias!

Apellidos y Nombres

DNI:

Empresa:

Teléfono o celular:

¿Con cuantas personas vives?

¿Tiene alguna de estas enfermedades?

Niega

Hipertensión arterial

Diabetes mellitus

Enfermedad cardiovascular (arritmias, cardiopatias, insuficiencias, etc.)

Enfermedad Pulmonar Cronica (asma, bronquitis, enfisema, etc.)

Insuficiencia renal crónica

Enfermedad o tratamiento inmunosupresor

Cancer

1. En los últimos 3 meses ¿Usted fue un caso positivo a la COVID 19?

2. ¿Ha recibido la vacuna contra la COVID 19?

3. En los últimos 10 días, ¿Ha tenido contacto directo con un caso confirmado de COVID 19, en su entorno familiar?

4.En los últimos días ¿alguna persona en su domicilio presenta síntomas de GRIPE, RESFRIO o alguna otra ENFERMEDAD RESPIRATORIA AGUDA?

5. En los últimos días, ¿ha visitado algún establecimiento de salud?

5.En los últimos días, ¿Usted ha presentado o presenta síntomas de GRIPE, RESFRIO o alguna otra ENFERMEDAD RESPIRATORIA AGUDA?